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妊娠常见并发症药物治疗及常用药物
上传日期:2018-07-20 15:23:56  浏览次数:1


妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。妊娠期妇女的生理、药理特殊性,以及胎儿在整个孕期中对药物的敏感性,使得妊娠期用药安全性问题成为人们关注的焦点。妊娠是一个特殊阶段,在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑,权衡利弊,以防用药不当,确保母婴安全。

妊娠是一个特殊时期,母体与胎儿系同一环境中的两个紧密联系的独立个体,母体生理反应和对药物的敏感性较之平常有很大差异,胎儿主要靠胎盘去获得必需的营养物质和排泄代谢产物,妊娠期间用药,由于胎儿对母体的这种依赖关系,势必对胎儿的生长、发育带来影响。

(一)孕妇的药动学特点:

妊娠期胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减弱减慢,口服药物吸收峰值常偏低,早孕反应孕妇口服效果更差;妊娠期血容量明显扩张,血浆流量增加35%,血液稀释,血药浓度降低,妊娠期肾血流量增加,肾小球滤过率增加约50%,肾的排出过程可能加快,也会导致血药浓度降低,药物半衰期可能会缩短,故孕期的用药量和给药间隔比非孕期大而短;妊娠期血浆白蛋白减少,药物蛋白结合率降低,血中游离药物增多,可致药物分布容积增大,妊娠期肝脏负担加重,肝脏对药物的清除减慢,妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少,可使肾排出药物延缓,尤其伴高血压者,肾功能受影响,药物排泄减慢减少。这些特点可能导致药物在体内蓄积。

(二)胎儿的药代动力学特点:

大多数药物能经胎盘进入胎儿体内,脂溶性大、解离度低、蛋白结合率低的药物更易经胎盘转运入胎儿体内,药物还可以通过胎儿吞噬羊水自胃肠少量吸收。药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官,由于胎儿的肝脏发育不完善,药物代谢酶缺乏,对药物的解毒能力较低,胎儿的肾小球滤过率低,药物及降解产物排泄延缓。一方面,药物通过胎盘转运到胎儿与其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢的速度相比,后一过程往往慢得多,所以药物易在胎儿体内蓄积。另一方面,胎儿的血液循环特点造成药物分布不均匀,即药物易在多血的器官如肝脏中蓄积,而在少血的器官如肺感染时则难以到达局部发挥作用,同时分布的不均衡容易导致药物中毒。

(三)胎儿的发育特点:

受精后2周内,孕卵着床后,药物对胚胎是“全”或“无”的影响。“全”:有害药物全部或部分破坏胚胎细胞,致使胚胎早期死亡导致流产。“无”:有害药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞,此期细胞在功能上具有潜在的多向性,可以补偿、修复损害的细胞,胚胎仍可继续发育不出现异常;受精后3~8周,第15~25天,是中枢神经系统处于分化发育阶段;第20~30天,是头与脊柱的骨骼和肌肉发生及肢芽出现阶段;第20~24天,是胚胎器官分化发育阶段,细胞开始定向发育,难以通过分化代偿来修复受损细胞,当受到有害药物作用后,即可产生形态上的异常而形成畸形,为药物的敏感期,尤其是8周内为高分化期, 亦为药物的高敏感期,致畸危险最大;9周至足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段,唯有神经系统、生殖系统和牙齿仍在继续分化,特别是神经系统分化、发育和增长是在妊娠晚期和新生儿期达最高峰,当受到有害药物作用后,由于肝酶结合功能差和高血脑通透性,造成胎儿功能发育迟缓(IUGR)、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等。在妊娠期绝对安全的药物几乎是没有的,为此,应尽量避免使用不必要的药物。

(四)妊娠分期(安全期、高敏期、中敏期、低敏期):

一般而言,服药时间发生在孕3周(停经3周)以内,称为安全期。由于此时囊胚细胞数量较少,一旦受到有害物质的影响,细胞损伤则难以修复,不可避免地会造成自然流产。此时服药不必为生畸形儿担忧。若无任何流产征象,一般表示药物未对胚胎造成影响,可以继续妊娠。

3周至8周内称高敏期。此时胚胎对于药物的影响最为敏感,致畸药物可产生致畸作用,但不一定引起自然流产。此时应根据药物毒副作用的大小及有关症状加以判断,若出现与此有关的阴道出血,不宜盲目保胎,应考虑中止妊娠。

8周至孕4~5个月称为中敏期,此时是胎儿各器官进一步发育成熟的时期,对于药物的毒副作用较为敏感,但多数不引起自然流产,致畸程度也难以预测。此时是否中止妊娠应根据药物的毒副作用大小等因素全面考虑,权衡利弊后再作决定。继续妊娠者应在妊娠中、晚期作羊水、B超等检查,若是发现胎儿异常应予引产;若是染色体异常或先天性代谢异常,应视病情轻重及预后,或及早终止妊娠,或予以宫内治疗。

5个月以上称低敏期。此时胎儿各脏器基本已经发育,对药物的敏感性较低,用药后不常出现明显畸形,但可出现程度不一的发育异常或局限性损害,如眠尔通引起胎儿生长发育迟缓,苯巴比妥引起脑损伤,链霉素、奎尼丁引起耳聋等。此时服药必须十分慎重。

妊娠常见并发症药物治疗及常用药物

(一)高血压

妊娠期高血压疾病是妊娠期所见的一组高血压疾病,包括:

1.妊娠期高血压:血压≥140/90mmHg,妊娠期首次发现,并于产后12周内血压恢复正常,无尿蛋白,患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。

2.子痫前期:分为轻度和重度子痫前期。轻度:怀孕20周后首次出现血压≥140/90mmHg,尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白(+);重度:达到以下任何一项或多项者:血压≥160/110mmHg,尿蛋白(++),蛋白尿≥5.0g/24h,血肌酐>106μmol/L,血小板<100×109/L,乳酸脱氢酶上升,肝酶上升,持续头痛或有其他脑神经、视觉障碍。妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归入子痫前期。

3.子痫:子痫前期孕妇抽搐或昏迷,而不能用其他原因解释。

4.慢性高血压并发子痫前期:慢性高血压孕妇无尿蛋白,怀孕20周后出现尿蛋白≥300mg/24h;20周后蛋白尿突然增加或血压进一步增高或出现血小板<100×109/L。

5.妊娠合并慢性高血压:血压≥140/90mmHg,孕前或怀孕20周前已诊断高血压,产后12周后仍持续存在。

妊娠期高血压被认为是母体及子宫内胎儿死亡、新生儿死亡的重要原因。妊娠期间用降压药应该充分考虑药物对母体的影响及通过胎盘血液对胎儿的影响。另外,降压药能导致脏器的灌流压迅速降低,从而导致母体的心输出量低下以及子宫胎盘血流量的减少,有可能诱发胎儿窒息,因此必须小心应用。治疗的目的是为了患者能够避免重症高血压的紧急状态以及慢性高血压,继续妊娠,因此需要缓和的降压。

中枢性降压药:英国高血压学会(BHS)推荐的妊娠合并慢性高血压治疗药物为甲基多巴,现仍为妊娠高血压的一线药物。一些妊娠高血压降压药物如β受体阻断剂、周围血管扩张剂和钙离子拮抗剂等多以此药作为对照。

钙离子拮抗剂:在妊娠早期(3个月内)使用是否增加胎儿畸形危险性,目前仍有争议。但硝苯地平用于治疗妊娠期高血压时,降压效果缓和,不降低心排出量,具有抑制宫缩的作用。有研究表明,硝苯地平不影响分娩,也不增加产后出血,可作为一线降压药物。有报道提示当舌下或静脉内给药,快速且过度的血压下降曾经导致心肌梗死或胎儿窘迫。因此,多倾向于使用控释或缓释剂型平稳降压。新一代的药物伊拉地平、尼莫地平、尼卡地平等具有高度血管选择性,对产时及产后子宫收缩影响弱,可更放心用于妊娠期高血压的治疗。但是,需要注意钙离子拮抗剂不能和常用于子痫治疗的硫酸镁合用,因硫酸镁的作用可被钙离子拮抗剂增强,可能导致突发且严重的低血压。

β受体阻断剂:对妊娠高血压的有效性已经得到证实,且在妊娠后期的短期使用被认为是安全的。但因其可通过胎盘,减少子宫、胎盘供血,可致胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸障碍和低血糖。吲哚洛尔、阿替洛尔均有上述作用,在早、中期均不宜使用。

血管扩张剂:肼苯哒嗪是直接扩张血管药物,对小动脉的扩张作用明显,降低舒张压效果明显,不影响子宫胎盘循环,对胎儿无不良影响。静脉用药在国外作为妊娠重症高血压的首选药物。

利尿剂:降压作用比较弱,而且在妊娠早期应用利尿剂,使母体血容量不能扩张至正常妊娠水平,从而可能促使先兆子痫的发生。噻嗪类利尿剂有导致胎儿、新生儿黄疸、低钾血症、血小板减少等不良反应的存在,原则上应避免过量使用。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):在中期和晚期妊娠用药,ACEI可导致胎儿异常,如羊水过少、肺发育不全、胎儿生长阻滞、肾脏发育不全、新生儿无尿和新生儿死亡等。因可导致胎儿肾脏发育不全,ACEI在妊娠中期和晚期是禁用的或在妊娠期通常是禁用的。ARB因可导致胎儿畸形和死胎,妊娠期也不应使用。

(二)糖尿病

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。

妊娠对糖尿病的影响:妊娠使孕妇对胰岛素的需求量增加。妊娠使糖尿病诊断和治疗难度加大:妊娠早期的食欲不振和剧烈呕吐;分娩期体力消耗加大、进食减少,造成大量糖原消耗;分娩后由于胎盘娩出后,胰岛素需要量骤减;肾排糖阈降低,尿糖不能准确反映病情;易引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。

糖尿病对孕妇的影响:妊娠期高血压疾病的发病率高;感染发病率高,而感染易引起酮症酸中毒;产科其它并发症:羊水过多、羊膜感染、胎膜早破、早产等;产后出血率高。

糖尿病对胎儿的影响:巨大胎儿发生率高;畸形胎儿发生率高;胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎发生率高。

糖尿病对新生儿的影响:新生儿低血糖发生率高;新生儿呼吸窘迫综合征发病率高。

1.饮食营养疗法对于GDM患者来说十分重要,部分GDM患者仅需饮食营养控制即可维持血糖在正常范围,因此所有GDM产妇均应尽可能接受营养学家的营养咨询意见,制定个体化的营养治疗方案。

2.GDM的运动治疗已得到广泛关注和认可。妇女孕前和孕期经常保持运动可以减少GDM发生。适当的运动还可以降低GDM孕妇产后发生2型糖尿病的几率。

3.对饮食营养治疗不能控制的GDM患者,胰岛素是主要的治疗药物。

4.口服降糖药治疗GDM尚存争议。由于妊娠期用药的特殊性,一直将口服降糖药治疗列为妊娠期禁忌。既往研究认为,妊娠期应禁用口服降糖药,因其有增加胎儿畸形的风险。然而越来越多新发现表明,对于糖尿病的妊娠妇女,一些口服降糖药是安全有效的。

2009年美国妇产科学会(ACOG)报道,目前在美国有13%妇产科医生把格列苯脲作为GDM的一线用药。

(三)感冒

一般感冒,症状较轻,如流清涕,打喷嚏,对胎儿影响不大,也不必服药,休息几天就会好的。但在妊娠早期(5~14周),主要是胎儿胚胎发育器官形成的时间,若患流行性感冒,且症状较重,则对胎儿影响较大,此期间服药对胎儿也有较大风险。

轻度感冒。可选用板蓝根冲剂等纯中成药。并多喝开水,注意休息,感冒很快就会痊愈。

感冒高热、剧咳。可选用柴胡注射液退热和纯中药止咳糖浆止咳。同时,也可采用湿毛巾冷敷,用30%左右酒精(或白酒冲淡一倍)擦浴,起物理解热作用。

抗病毒药均对胎儿有不良影响,孕妇不宜使用,若必须使用,则应有医生指导。消炎痛是孕妇禁忌退热药,阿司匹林在孕32周后也不宜使用。祛痰、止咳药一般比较安全,但含碘制剂的止咳药,孕妇不宜使用。

(四)维生素

按照FDA的分级标准,对孕妇而言,同一种药物(指某些药物)可有两个不同的危害性级别,其危害性是因为用药的剂量不同所致,一种是常用剂量的等级,另一种是超常剂量的等级。如维生素A,正常用量是A级药物,对孕妇是安全的,孕妇维生素A 每日用量不超过5000U,而大剂量的维生素A,每日剂量超过15000U,即可致畸,而成为X级药物,X级药物禁用于妊娠或将妊娠的妇女。大量服用维生素D可致胎儿高钙血症和智能发育迟缓。大量服用维生素K可引起胎儿高胆红素血症、核黄疸。大量服用维生素B6可使新生儿产生维生素B6依赖症、抽搐。

妊娠期安全用药原则

1.孕前做体格检查,争取在健康状态下妊娠。

2.任何药物的应用必须在医生、药师的指导下服用。

3.孕前如发现某种慢性疾病,用药时要兼顾到妊娠期用药的连续性和安全性,避免使用用可能危及到胎儿的药物。

4.妊娠早期(12周内)尽量不用药。

5.尽量避免联合用药。

6.用结论比较肯定的药物,避免用新药。

7.切忌自己随意用药或听信偏方、秘方以防发生意外。

8.用药时注意包装袋上的孕妇慎用、忌用、禁用的字样。

9.必须用药时,尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物。

10.孕妇误服致畸或可能致畸的药物后,应在医生的指导下,根据妊娠时间、用药量、用药时间等综合考虑是否终止妊娠。

11.中成药的说明书大多比较简单,许多说明书中未设孕妇用药注意事项,因孕妇用药的利弊难以权衡,应谨慎用药,确保用药安全。

正确对待

不要谈药色变,事实上,药物致畸毕竟概率很小,产科医生需要同时关注疾病本身对胎儿的影响与药物对胎儿的影响。有时疾病本身对胎儿的影响更严重,医生的用药是一权衡利弊的过程,医生和病人都应考虑疾病治疗的风险与不治疗的风险孰轻孰重,要增加妊娠期疾病治疗的依从性,妊娠期保持愉快的心理状态对自身和胎儿都十分重要。

总之,妊娠期用药,绝对安全的治疗药物几乎是没有的,因此要避免不必要的用药,特别是妊娠早期应尽量避免用药。对于用药可能产生的不良反应,尽可能采取预防性措施,以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度。

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